学习中医辨证:如何提高辨证论治的准确率

发布时间:2010-05-22 来源:华夏中医药网 作者:hpc

如何提高辨证论治的准确率 证的概念及特点  证又称证候,是临床上对疾病过程中不同阶段和不同类型的诊断性概括。这种概括包括病因、病位、病性、病势、病机等,由构成疾病的症状、体征及时间因素构成。中医很早就认识到在疾病过程中,证具有独立存在的特征,即在一定时限内,一些症状体征常常一起出现,成为一组独特的类型,故有时又称为证型。同一证可以出现在不同的疾病中,例如感冒或肺痈都可以出现表实证,崩漏或虚劳都可表现为气血两虚证。中医还认识到同一疾病可以有不同的证候表现。例如同是哮喘,有属风寒束肺、痰热郁肺、脾虚及肺和肾不纳气等不同的类型。
    目前,中医对病、证、症已有明确的层次划分。“病”是对疾病全过程的特点与规律的概括;证是对疾病一定阶段,或一定阶段中某种类型的关于病因、病性、病位、病机等的概括;而“症”是病证的外在表现。证有如下几个特点:一是证的时间特征,凡证都是在一定时间内的临床表现。二是具有“群”的特征,其外在表现乃是一组症状和体征。应该注意的是中医的证和西医所论的“症候群”概念不同。症候群是西医学对病因不清而又同时出现的一组症状体征的命名。三是在证候中,症状、体征的显现具有随机的特征,常因环境和病人体质等不同因素有一定的不同。四是证候在临证时可独立存在,具有和病相同意义的诊断价值。例如肺痨(西医称肺结核),有的病人自始至终表现为肺肾阴虚。中医学对证有深刻而独特的理论认识,证又与治则治法紧密相联系,因此证成为辨证论治中的重要一环,为中医所重视。
    辨证论治
    辨证论治又称辨证施治,是对中医临床操作体系的概括,是运用中医理论来观察分析疾病、治疗处理疾病的原则和方法。辨证论治可分辨证和论治二个环节。辨证是分析辨别疾病的证候。论治是根据辨证的结论,确立相应的治疗方法,并选方用药。辨证论治中医诊疗疾病的一大特色,无论在理论上还是临床上都有十分重要的意义。在理论上,它是整体观、动态观、三因制宜、辩证思维和系统思维等的体现,它不同于辨病论治,也不同于对症治疗。在临床上,它以其实用性和治法的丰富性、灵活性、技巧性,充分显示了个体化治疗的特征,使中医治病成为一种艺术,以其有效性为病人服务。辨证论治以此成为中医学的特色之一。
    辨证体系
    在中医学发展过程中,历代医家针对各类疾病的不同特点,创立了多种辨证方法。这些辨证方法各具特点,又互有联系,体现了相应的辨证内容。主要的辨证方法有八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证及脏腑辨证、气血湿痰辨证、经络辨证等。因后三种辨证在基本学说、生理病理和病因病机中已有所介绍,现概要介绍前四种辨证。
    (1) 八纲辨证
八纲就是阴阳、表里、寒热、虚实,为辨证的纲领,其中阴阳尤为纲领的纲领。表里、寒热、虚实,实际是阴阳的演绎,亦称六变,它指示了病变所在的部位,病情的征象和邪正消长的变化。所以根据八纲来观察症候的全部情况,加以分析归纳,不难得出诊断结论。关于阴阳方面前已叙述,兹再就六变的意义,说明如下。
    ① 表里表是外,里是内。从人体的内外来说,表是体表,包括皮肤、肌肉等组织;里指内脏,包括脏、腑和脑等器官。因此病邪侵犯人体所出现的症状,如恶寒、发热、头痛、项强、身疼,四肢酸软,以及有汗、无汗等,证属于体表者均为表证;神昏烦躁,口渴胸闷,呕吐泄泻,腹痛腹胀等,证属于体内者均为里证。风、寒等六淫之邪侵犯人体,首先伤于皮毛、经络,概称表证。因喜怒七情或饮食劳倦所引起的病多自内生,故概称里证。这是辨别表里的概况。病邪由表入里,便是从外到内,在病为重为逆。里证也可从里出表,在病为轻为顺。临证上分辨表里证,更重要的要注意其传变倾向。
    ② 寒热寒的症状为口不作渴,喜饮热汤,手足厥冷,无风恶寒,小便清长,大便溏薄,面色苍白,舌苔白滑,脉迟。热的症状为口渴饮凉,潮热,烦躁,小便短黄,大便秘结,面红目赤,舌苔糙,脉数等。这里可以看出病情的表现有寒和热两种不同的现象,辨别寒、热,就是决定用药或温或凉的一个关键。
    ③ 虚实虚实是从正气和邪气两方面来说的。从人体说,指正气的强弱,从病情说,指邪气的盛衰。但在一般临证上,虚多指正气,实多指邪气,因正气充旺无所谓实,邪气退却无所谓虚。虚证的表现为神疲乏力,声音低怯,呼吸气短,自汗盗汗,头晕心悸,脉细微弱。实证的表现为痰多气壅,胸闷腹胀,便秘或溏薄臭秽,脉洪滑大等。凡体壮新病,证多属实,体弱久病,证多属虚。患者体质和病机表现为有余、结实、强盛的,称为实证;反之,表现为不足、衰退、松弛的,称为虚证。
    辨别虚实是攻邪和补正的根据。病有纯虚纯实者,辨别较易,治疗亦简单;有虚实错杂者,如正强邪实虽重能挽救,正虚邪实虽轻亦危殆。这一点,在临床上应予以重视。
    (2) 六经辨证
    六经的意义,是把人体分作六个区段,在这六个区段内出现的证候作为六个类型。这方法最早见于《内经》,到《伤寒论》更细致地作出了系统的分析和归纳。六经的名称为太阳、阳明、少阳,称作三阳;太阴、少阴,厥阴,称作三阴。分析归纳症状时,就根据其不同性质,凡呈亢奋现象的列于三阳,呈衰退现象的列入三阴。六经辨证要点,不但广泛地被用于外感病,而且内伤杂证也有很多地方可以引用。
    六经证由于病邪的传变,由一经传变到另一经的现象,称做“传经”。传经有一定的程序,即按照六经次序由太阳而阳明而少阳而太阴而少阴,终于厥阴,叫做“循经传”。也有不按次序,隔一经或两经相传,如太阳不传阳明而传少阳,或不传少阳而直入阴经,叫做“越经传”。越经传的原因,多由邪盛正虚,病邪乘虚窜入。此外,三阴病有不从阳经传入,一起即见太阴或少阴经症状者,称做“直中”。直中的意思是病邪直接侵入,三阴都有直中的病变,但以太阴和少阴为多见。
    六经各有主症主脉,临证上又往往错综出现,例如既有太阳表证,又有阳明里证;或太阳表证还没有完全解除,又出现了阳明里证。前者称做“合病”,后者称做“并病”。它的区别是,合病为两经或三经同时受邪,不是传变所致,遇到这类情况,就称为太阳阳明合病、三阳合病等;并病为一经未退又传一经,必须前一经症状还在,而又具备后一经症状,遇到这类情况,就称为太阳阳明并病、阳明少阴并病等。
    (3) 卫气营血辨证
    卫气营血辨证主要用于温病,为清代医家叶天士创立。卫、气、营、血表示病变浅深的四个层次,所以习惯上称为卫分、气分、营分和血分。最浅是卫分,其次是气分,从此深入为营分,最深为血分。病邪出入于卫、气、营、血,和三焦的传变有密切关系。
   叶天士在《温热论》中明白地指出:“温邪上受,首先犯肺。”又说:“卫之后方言气,营之后方言血。”在治疗方面更扼要地指出:“邪在卫汗之可也,到气方可清气,入营犹可透热转气,入血乃恐耗血动血,直须凉血散血。”道出了卫气营血的传变和治疗原则。
    (4) 三焦辨证
    三焦辨证也是论治温病的辨证方法。是清代医学家吴鞠通在其著作《温病条辨》中提出的。它的主要精神,是在热病发展过程中辨别轻、重、浅、深。比如外感温病初起在上焦,病浅而轻,顺次传到中焦和下焦,就逐渐深入严重了。所以三焦一词虽与脏腑中三焦的名称相同,但其意义和作用是有差别的。
    上焦指手太阴肺和手厥阴心包两个经、脏(腑)。一般温邪由肺传胃,即从上焦传入中焦,称做“顺传”,若迅速由肺传心包,即由气传血,称做“逆传”。
    中焦指足阳明胃和足太阴脾两个经、脏。阳明主燥,太阴主湿。
下焦指足少阴肾和足厥阴肝两个经、脏。肾主阴,肝主血。温邪传到这阶段,往往从津枯液涸而进一步伤血耗阴。
    六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证都是外感热病时的辨证方法。一般来说,伤寒证多用六经辨证,温热病多用卫气营血辨证,而湿热病多用三焦辨证。但三种辨证方法的内涵也有一定相通之处,故在临床上也可以互相比照或援用治法方剂。

一、产生辨证论治过程中的错误原因

1.抛弃中医理论,单纯强调套用西医。例如:高血压病,某些医者鉴于其部分患者是阴虚肝旺引起的,便把这部分经验套用到所有的高血压病患者身上,并称这就是中西医结合,而将所有的患者统统采用滋阴平肝法进行治疗。又如心肌梗死,某些医家鉴于其在研究中发现与瘀血有关,就统统认为是瘀血阻滞所致,并认为这就是中西医结合,而将所有的心肌梗死的患者采用活血化瘀法进行治疗。结果把很多非肝旺的高血压病,非瘀血阻滞所致的心肌梗死的患者采用了滋阴平肝,活血化瘀的治疗方法。

2.过度迷信专家、前人,不做认真调查研究。例如:某些医者在临床时只注意某某专家,某某大医院的诊断,而对患者叙述的与专家诊断相反的任何症状,任何体征不屑一顾,一听此病即立刻开据出某某验方,结果常常不效。

3.不顾客观的实际,单纯追求验方。例如:肝炎,某些医者鉴于很多传染病院报道说传染性肝炎乃湿热所致,并云其采用除湿清热法是如何如何的有效,而也认为所有的肝炎患者都是此种证型,结果多数患者不效。他们忘记自己所处的环境不是传染病院,所治疗的患者都是经传染病院治疗无效的事实,所以当然不会取得好的效果。

4.只注意该种疾病的普遍规律,不去探查该种疾病的特殊证候。例如:肺炎,某些医家只注意其痰热壅肺,而对所谓的凉燥犯肺的各种表现不予重视。又如:流行性乙型脑炎,只注意其多见清瘟败毒饮证,而对早已出现的肢厥脉微,泄泻,苔白,根本不去考虑等。

5.不是按照望闻问切去搜集资料,而是凭据想象处理问题。例如:钩端螺旋体病,当一遇见患者说是患的钩端螺旋体病时,即立刻认为其乃湿热所致,而根本不去考虑其证的恶寒发热,头痛身痛,脉浮紧数,致使本是大青龙汤一剂可愈的病,变为长期缠绵不愈。

6.不去理解中医特定术语的含义,而是自造术语歪曲原有的概念。例如:中医辨证论治术语中的证,本是各种证据的意思,而某些医者却把证仅仅理解为症状的代名词,并提出新的无证可辨说来否定辨证论治

<a href=http://know.zyy123.com/bzz/ target=_blank class=infotextkey>辨证论治</a>

二,提高辨证论治准确率的方法

1.严格地按照中医理论和方法进行辨证论治。这里所谓严格的,即不是有例外的,例如:西医诊断的某某所谓炎症,只要是我们通过严格的中医诊断方法确定其属于虚,属于寒,我们就认为其属于虚、寒,而不能因为其是炎症就认为其属于热,属于实。又如:大便秘结,只要是我们通过严格的中医诊断方法确定其属于虚、寒,那我们就不能因为其系大便秘结而认为其属于实热等。

2.严格地按照中医的诊断步骤去诊查疾病。这里所谓的严格地按照中医的诊断步骤,即毫无例外地按照中医的望闻问切去检查,并根据其检查的所得材料去确定诊断,而绝不可有任何例外。例如:感冒,当患者说其是感冒一病时,我们不能因其是感冒而不去察脉,不去察舌,不去按腹,否则是很难确定其属于什么证候的。又如:低血压病,当患者说其是低血压病时,我们不能因其是低血压而诊为气虚清阳不升,而冒然采用补中益气等。

3.认真地学习古代名家的医案,通过分析了解其成功的辨证论治方法。怎么巧妙地应用中医理论于临床,这是中医临床工作者最难掌握的问题,所以前人常有“熟读王叔和,不如临证多”,“净信书,不如无书”的警语告诫我们。怎么才能临证多?我认为第一应该多临床,第二是应该多学习前人的临床实践经验。在学习前人的临床实践经验上,我认为也有两点:第一是直接跟着有经验的老师学习他们的成功经验,第二是从前人的有效验案中学习成功的经验。只有这样才能学到巧,才能真正地学会辨证论治的方法。

 1/2    1 2 下一页 尾页

 进入论坛讨论

内容声明

本网站所有注明“来源:中医园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于中医园所有,任何媒体、网站或个人转载时须注明“来源:中医园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,一般都来源于网络分享,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理,同时内容不能作为诊断及医疗的依据,不代表本网站立场。

'); })();