温病辨证体系:三焦辨证体系的渊源研究

发布时间:2009-06-21 来源: 作者:

三焦辨证,是根据三焦所属脏腑的生理功能,阐述温病发展中的病理变化,并以此概括温病的证候类型、传变规律,作出立法处方的依据。其与卫气营血辨证相辅而行,经纬交错,构成了足以与伤寒六经辨证相比翼的温病辨证体系。三焦辨证理论源于《内经》、《难经》,由刘河间揣出,经叶天士发微,最后由清代医家吴鞠通所倡导。


1 三焦辨证的理论渊源


“三焦”首见于《内经》 [1,2] 、《难经》 [3] 。《内经》中有关三焦论述颇多,概念不一。其中主要有三个方面的含义:一是指脏腑,即六腑之一的三焦,如《素问·灵兰秘典论》曰 [4] :三焦者,决渎之官,水道出焉”;二是指部位,如《灵枢·营卫生会篇》曰:“三焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中……中焦亦并胃中,出上焦之后,……下焦者,别回肠,注于膀胱而渗出焉”;三是指功能,如《灵枢·营卫生会篇》曰:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”。《难经》也对三焦的功能及分部进行了阐述。如《难经·营卫三焦第四》曰:“三焦者水谷之道路,气之所终始也。三焦者,在心下,下膈,在胃上口,主内而不出,其治在膻中,玉堂下一寸六分,直两乳间陷者是。中焦者,在胃中脘不上不下,主腐熟水谷。其治有脐傍。下焦者,当膀胱上口,主分别清浊,主出而不主内,以传导也。其治在脐下一寸。故名曰三焦,其府在气街”。

三焦辨证 以上焦、中焦、下焦三焦为纲,对温病过程中的病理变化、证候特点及其传变规律进行分析和概括,确立治疗原则并藉以推测预后转归的辨证方法。为清代吴鞠通所创立。侧重于对湿热病证的辨证。
  ①上焦病症。温病由口鼻而入,鼻通于肺,故温病开始即出现肺卫受邪的症状。温邪犯肺以后,有两种传变趋向:一为顺传,病邪由上焦传入中焦,出现脾胃经的证候;另一种为逆传,从肺卫传入心包,出现邪陷心包的证候(见热入心包证)。上焦病证的临床表现为发热、微恶风寒、自汗、口渴或不渴而咳、午后热甚、脉浮数或两寸独大,治宜辛凉解表,方用银翘散、桑菊饮等。
  ②中焦病症。温病顺传到中焦,则见脾胃之证。胃喜润恶燥,邪入中焦而从燥化,则出现阳明经(胃、大肠)的燥热证候;脾喜燥而恶湿,邪入中焦而从湿化,则见太阴(脾)的湿热证候。中焦病证的临床表现为阳明燥热,则面红目赤、发热、呼吸俱粗、便秘腹痛、口干咽燥、唇裂舌焦、苔黄或焦黑、脉沉实;太阴湿热,则面色淡黄、头胀身重、胸闷不饥、身热不扬、小便不利、大便不爽或溏泄、舌苔黄腻、脉细而濡数。中焦病证的治法,阳明燥热,则通腑泄热。方用三承气汤;太阴湿热,则清热化湿,方用三仁汤。
  ③下焦病症。温邪深入下焦,多为肝肾阴伤之证。临床表现为身热面赤、手足心热甚于手背、口干、舌燥、神倦耳聋、脉象虚大;或手足蠕动、心中憺憺大动、神倦脉虚、舌绛苔少甚或时时欲脱。治宜滋阴潜阳,方用加减复脉汤、三甲复脉汤等。

三焦辨证体系的渊源
  三焦病症标志着温病病变发展过程中3个不同阶段。其传变过程,虽然自上而下,但并不是固定不变的。
后世创立的三焦辨证中所指的三焦病变范围(上焦主要包括肺、心,中焦包括脾、胃、肠,下焦包括肾、肝)与《内经》、《难经》中的三焦划分范围基本一致,而且在温病的治则上,吴瑭提出“治上焦如羽,治中焦如衡,治下焦如权”实由“三焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”引伸而来;在方药组成方面也以《内经》处方原则为依据。如银翘散方论中云:“本方谨遵《内经》‘风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘,热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦’之训”。吴瑭在《温病条辨·凡例》指出:“本论于各方条下,必注明系用《内经》何法”。所以说,《内经》、《难经》是三焦辨证的主要理论依据。


2 三焦辨证的流衍


在清代吴鞠通以前,已有不少医家主张区分三焦辨治热病,其中首推金元四大家之一的刘完素。他不仅论述了外感、内伤疾病的三焦病机变化,而且根据上中下三焦的不同提出了相应的治法方药。如《素问病机气宜保命集吐论第十七》曰:“论曰:吐有三,气、积、寒也。皆从三焦论之……上焦吐者,皆从于气……中焦吐者,皆从于积……下焦吐者,皆从于寒,地道也。……治上焦气热上冲,食已暴吐,脉浮而洪,宜先和中,桔梗汤。……白术汤,治胃中虚损,及痰而吐者。……治下焦吐食,朝食暮吐,暮食朝吐,大便不通,宜附子丸。”又《素问病机气宜保命集·泻痢论第十九》中提到治泻痢如“上焦不和,以生姜、橘皮;中焦不和,治以芍药、当归、桂枝、茯苓;下焦不和,寒微治以轻热药,热甚治以重寒药”。此外,他还首先以三焦病变作为外感热病的分期,即上焦为初期,中焦为中期,下焦为后期。

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