卫气营血辨证核心思想:温病学的理论体系化

发布时间:2009-06-07 来源:华夏中医药网 作者:hpc

衛氣營血辨証
葉桂(1667-1746AD)

衛氣營血辨証,是清代葉桂(1667-1746AD),在《內經》的理論指導下, 總結前人及自己的經驗而創立的一種辨証方法。是中醫溫病的診斷及治療指導。溫病指由熱邪,或等陰邪化熱,所引起的一類外感疾病,以急性發熱表現為主。病邪從口鼻而入,循序漸進開始衛、氣、營、血四個層次傳變。

衛分証 : 病變涉及肺臟、衛氣(外在抵抗力),及體表皮毛部位。是外感熱病的最初階段。

氣分証 : 病變多影響胸膈、肺、腸、脾、胃、膽等臟腑組織。氣分屬內在抵抗力,受擾亂會引起裏熱証。這階段表現出陽氣未衰,邪氣盛極的激烈情況。

營分証 : 病邪已傳入營分,營分為血中之氣,主要損害心臟及心包。

血分証 : 病變更甚,已傳入血中,引致熱盛及智神擾亂。肝、腎臟通常已耗損。

由於溫病複雜多變,衛、氣、營、血四個階段並非截然分開。一般臨床症狀可能互相兼併。

衛氣營血辨証
階段
証型
主要症狀
衛分
溫邪犯表
發熱、微惡風寒、舌邊及尖紅,脈浮數。常伴有頭痛、身痛、體倦、咳嗽、鼻塞、口乾微渴。
氣分
邪熱壅肺
發熱、有黃稠痰、喘咳、胸痛、心煩、口渴,出汗,喉痛、鼻翼煽動。舌紅苔黃,脈數。
氣分大熱
高熱、大汗、非常口渴、面紅、氣粗。舌苔黃燥,脈洪大。
熱結腸胃
午後潮熱、腹脹滿、腹痛拒按、煩躁,譫語,便秘,或泄瀉。舌苔黃燥或焦黑起刺,脈沉實有力。
濕熱蘊脾
輕微發熱、或陣發性發熱、胸悶、噁心、身重肢倦、嗜睡、口渴不欲飲水、出汗粘稠、小便短赤、大便不爽。舌苔黃厚膩,脈濡數或滑數。
營分
熱傷營陰
發熱、晚上更嚴重、心煩、失眠,嚴重者神昏、譫語,皮膚隱隱斑疹。舌紅絳,脈細數。
熱入心包
煩躁、或表情淡漠、高熱、神昏、譫語、舌頭彊硬、四肢冰冷。舌絳,脈滑數。
血分
血熱妄行
高熱、煩躁、嚴重者或發狂、皮膚斑疹顯露、或有吐血、衄血、便血等。舌絳紫而乾,脈數。
肝熱動風
神昏躁擾、高熱、兩目上視、牙齒緊閉、手足抽搐、頸項彊直。舌紅絳,脈弦數。

 中医以卫、气、营、血为纲,根据温病发生、发展及症状变化的特点,对临床表现进行综合分析和概括,以区分病程阶段、辨别病变部位、归纳证候类型、判断病机本质、决定治疗原则,并推测预后转归的辨证方法。卫气营血辨证的确立丰富和发展了外感病的辨证论治方法,使温病学逐渐形成一个比较完整、独立的理论体系。至今仍被广泛运用于临床。
  卫、气、营、血在《内经》中是指构成人体和维持人体生命活动的基本物质。至清代,叶天士根据前人有关营卫气血的论述,结合自己的实践经验,在《温热论》中将卫气营血作为温病的辨证纲领,用以分析温病病情浅深轻重及其传变规律,把温病的发生发展过程概括为四类不同证候,并提出相应的诊法和治法,从而创立了卫气营血辨证这一理论体系。
  证候特征 卫气营血代表温热邪气侵犯人体所引起的疾病浅深轻重不同的四个阶段,其相应临床表现可概括为卫分证、气分证、营分证、血分证四类证候。

卫气营血辨证
  卫分证 常见于外感热病的初期,是温热病邪侵犯肺与皮毛所表现的证候。因肺能敷布卫气达于周身体表,外与皮毛相合,主一身之表,且肺位最高,与口鼻相通,因而卫分证候属表,病位浅。临床表现为:发热、微恶风寒、或伴有头痛、身疼、咽干、咳嗽、苔白、脉浮等。据感邪气性质不同,或病人体质差异,卫分证又有多种证型:①风热犯卫。症见发热,恶寒,头痛,微汗或无汗,咳嗽,咽红或痛,鼻塞流浊涕,口微渴,舌边尖红,苔薄白或微黄,脉浮数。②暑湿犯卫。症见发热,恶寒,无汗,头痛,身重,胃脘部痞满,心烦,口渴,舌红,苔白腻,脉濡数。③湿热犯卫。症见恶寒,身热不扬或午后热势加剧,头重如裹,肢体困重,胸脘痞闷,口黏不渴,舌苔白腻,脉濡数。④燥热犯卫。症见发热,微恶风寒,少汗,伴有皮肤及口鼻干燥,咽喉干疼,干咳少痰,舌红欠润,苔薄白而干,脉浮数。⑤风寒犯卫。症见恶风恶寒,发热,鼻塞清涕,无汗,周身疼痛,头痛,口不渴,咳嗽,苔薄白,脉浮紧。
  气分证 是温热病邪由表入里,阳热亢盛的里热证候。多由卫分证转化而来,病位较深。其基本特征为:身体壮热,不恶寒,反恶热,汗出而热不解,舌红,苔黄,脉数。气分病变涉及脏腑较多,证候类型亦较复杂,如邪热壅肺,多兼汗出口渴,咳喘,胸痛,咯吐黄稠痰;热扰胸膈,多兼心烦懊,坐卧不安;热在肺胃,多兼汗出,喘急,烦闷,渴甚,舌苔黄燥;若肠腑燥实,多见高热,午后尤甚,腹满疼痛拒按,大便秘结,甚则烦躁神昏谵语,苔黄厚,或焦燥起刺,脉沉实有力。
  营分证 为温热病邪内陷营阴的深重阶段,病位多在心与心包络。以营阴受损,心神被扰为特点。营热阴伤者,症见身热夜甚,口干而不甚渴饮,心烦不寐,甚则神昏谵语,或见斑疹隐隐,舌质红绛,脉象细数。热闭心包者,症见身热灼手,时时昏谵,或昏愦不语,舌蹇肢厥,舌红绛,脉细数。营热阴伤多由气热伤津逐渐发展而成,热闭心包亦可由卫分直接传入而致。
  血分证 为邪热深入血分而引起耗血动血的证候,是卫气营血病变的最后阶段,也是温热病发展演变过程中最为深重的阶段。累及脏腑以心、肝、肾为主。其临床特点是:身热,躁扰不安,或神昏谵狂,吐血,衄血,便血,尿血,斑疹密布,舌质深绛,脉细数。若见高热神昏,四肢抽搐,颈项强直,甚则角弓反张,两目上视,牙关紧闭,舌红绛,脉弦数,为热盛引动肝风之象;若见持续低热,暮热早凉,盗汗,心烦失眠,口干咽燥而饮水不多,手足心热及颧红,舌红少津,脉细数,为邪热久留血分,灼伤肝肾之阴所致;若见手足蠕动,或微有抽搐,时有惊跳,伴有低热,消瘦,面色浮红,精神萎顿,舌干红少津,脉虚数,为虚风内动之象。
  证候关系与治则 卫气营血四个证反映了温病过程中病情浅深轻重不同的四个层次,病证的传变规律一般由卫分开始,依次逐渐加深传入气分,深入营分、血分。由于卫气营血的传变过程体现了病邪由表入里、由浅入深,病情由轻而重的发展趋势,因此,运用卫气营血辨证,抓住各个阶段的证候特点,就可从总体上把握外感温热病的病机演变规律。但由于所感病邪性质有别,病人体质强弱及反应各异,以及治疗是否及时恰当,因此,临床上又有不少特殊情况。如有的病在卫分、气分,经治疗邪从外解而病愈,不再内传营、血;或初起不见卫分证,一发病即在气分,甚至径见病入营血之证;或卫分证未罢,又兼见气分证而致“卫气同病”,甚至气分证尚在,同时出现营分证或血分证,而成“气营两燔”或“气血两燔”。更有严重者,热邪充斥表里,遍及内外,出现卫气营血同时累及的局面。因此,卫气营血四个阶段的划分不是绝对的,而是四证互有联系,错杂出现;既有病程发展的一般规律,又有病情变化的特殊形式。一般而言,温病初起,病在卫分,病位最浅,病情最轻。邪气初袭,热势不甚,伤津较轻,治疗较易。卫分证的治疗原则是宣肺解表。具体治法随感受病邪的不同而有区别。如风热犯卫宜辛凉解表,暑湿犯卫宜清暑化湿,湿热犯卫宜清热化湿,燥热犯卫宜清热润燥,风寒犯卫宜辛温解表。若卫分之邪不解,郁而化热,传入气分,为由表入里,显示病位深入一层,病情加重。但此期邪势虽盛而正气未衰,抗邪有力,若治疗及时正确,仍易邪解病愈。气分证据邪在肺、胃、大肠之不同,其治法也相应有别,但总不离清泄气热这一原则。若病邪继续深入到营分、血分,则病位较深,病情较重,因其不仅邪气亢盛,正气也多受损,有营血耗伤,津液不足的病理特点。但营分尚比血分轻浅,治以清营泄热,冀其透热转出气分而解;血分则最为深重,若救治不力,往往危及生命。血分证实证宜以凉血散血为治则,若热盛动风,当予凉肝熄风;虚证则津枯液竭,虚风内动宜滋阴熄风。
  近年来对温病卫气营血理论的研究认为,温病的卫气营血四个阶段,与西医把疾病过程分为前驱期、明显期、极盛期、衰竭期四个时期是一致的。卫气营血四个阶段在人体舌象、舌脱落细胞、血液流变学指标、免疫学指标、血生化指标等方面均有不同程度的改变。

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