张琼林临证方药技巧 张琼林

发布时间:2016-02-13 来源:中医网 作者:网络

“医者,艺也”。临证正确的立方遣药,能体现医家诊疗工作的技艺水平。诸如:药之精选、量之轻重、配伍之合拍和效能之专注等,都应周密考虑。做到有方有药,方证相合,才能应手取效。医者司命,不可不知。然而据观察目前临床有些情况却不是这样,而存在着处方用药有“三失”之弊,应予纠正。

克服“三失”

失之于多:以问诊“堆药式”处方,常以十几味,几十味组成之大方,可谓医门八法,法法具备;四气五味,味味都有,乱箭齐发,以图幸中。是为“鸟枪技术”,终致有药无方,何病能中?如是者,犯了“治病不知约方之律……医之罪也。”(《医门法律》)

失之于泛:用药浮泛重叠,没有要领,一言清热,则三黄、石膏,知、麦、连翘齐头并进;一言滋补,则参、苓、术、草、胶、燕、茸、杞,成套搬来,这种“大拼盘”式处方,屡见不鲜。多与泛实际上是因果关系,医者临证,胸无定见;处方用药必然易疏难精、易取难舍、易多难少,而宁多勿少,形成泛泛大方。

失之于费:多于泛,不仅造成了极大的浪费,更有甚者,由于没有针对性或者针对性不强的处方,大大影响了中医药固有的临床疗效,久之则产生了对中医事业自我怀疑而信心不足,谈起自己的专业即“自惭自卑”,非矢志于国医者,则改弦易辙,弃中就西,而形成“漫学屠龙”。这是当前中医阵地缩小,中医队伍改行或半改行状态的原因之一。以上三失,应当克服。

实行三改

改多、泛、费,为少、准、省。少是手段,准是关键,少是学术水平的体现,准是临床疗效的保证。医者只有辨证明确,抓住要领,突出一个“准”字,处方用药才能改多为少,更泛为精,严谨简捷,应手取效。正如徐培元在《药准》中说:“……知其要者,多亦不杂;不知其要者,少亦不专。”因此,立法之要、法随证立,拟方之要,方应法定,遣药之要,药随方拟。兼参“主辅佐使,七情和合”,立方遣药之道毕矣。


拟用五巧

1. 变化药用剂量

药用剂量之轻重,直接关系到处方的布局和方组的疗效。经常听说,有的人喜欢用轻,有些人喜欢用重,这种说法欠妥。吴又可说:“证有迟速轻重不等,药有多寡缓急之分。”轻和重要根据疾病和方组的主辅、治疗的需要,而不是由喜恶来决定的,否则就失去了治疗意义。据观察我国南方医家用药剂量较轻,北方较重。轻的如麻黄仅敢用3分(1g,而国家药典用9g),桂枝用5分(1.5g)。曾有一名医,医案将要出版,他的学生才发现老师生前葶苈子只敢用14粒(还要用放大镜来检),未免少得太过分了。对这些喜用轻剂的医家,问其故?便答之曰:“轻可去实”。这种说法是有一定的局限性。比如“上焦如羽,非轻不举”,一般指发汗解表而言,不能说所有的疾病都可以用“轻可祛实,”来解决,所以说不具备普遍意义。

展阅古医籍,重剂者首见《圣惠方》,生铁落用到20余斤(10kg),一次煎成,不拘时服。其次是江笔花石膏用到14斤(7kg)(《笔花医镜》)。张锡纯说,他曾见一医家治阳毒,“大黄十斤,煮汤十碗,放量饮之,数日饮尽,霍然而愈。”(《医学衷中参西录》)。喻嘉言治朱孔阳的痢疾,大黄也用到四两(120g);陆仲安治胡适的糖尿病,黄芪用到14两(420g),党参用到6两(180g)……。重剂也有重剂的作用,精方重剂,力专任宏,往往能“去邪气于正气未败之先,以免姑息养病而贻患也”(刘鹤一)。临证每见病重药轻,杯水车薪,延误“战机”;病轻药重,药过病所,伤及真元,皆不可取。经常还见到一种处方格式,令人费解。即:4味药×10g×3行,12味药,剂量平均摊。如此制方,未能做到知己知彼,主辅结合,功力不专,自然中病不准,用之也就不能发挥其应有的效能!

总之用药剂量之巧,应守“三因制宜”的法则,根据患者个体情况,病邪轻重,标本缓急,病程始末,季节时令以及药物的特殊性能,来把握剂量,当轻就轻,当重就重广嗔重处方,以补偏救弊,各适其宜。如此才合乎辨证论治的客观规律。医学评论家日本·杜边熙氏说:“汉方之秘,不可告人者,即在剂量。”诚然。例如:

桑叶:小剂量(10g)发汗;大剂量(20~30g)止汗。

枳实:小剂量(10g)降气;大剂量(20g)升气。

鹿茸:小剂量有增强心肌收缩作用;大剂量反而抑制心肌的收缩。

黄精:升高血压剂量要大(稳压汤用到30~40g)。

玉竹:强心剂量要小(10~20g),过大反而引起期外收缩。

川芎:小剂量(5~8g)有活瘀止血作用;大剂量(15~20g)作用相反,可使子宫平滑肌麻痹,停止收缩。

黄芪:利尿作用15g左右;10g以下无利尿作用,30g反而使尿量减少;补益作用20~40g左右,但只限于配对复方(当归补血汤、玉屏风散之类),其它处方12~15g足够。

桂枝:3~5g有补血作用(升高血色素);10g有通阳化饮作用(常配茯苓);15g以上有温经通络作用(常配制川乌)。

益母草:用作养血,6g左右(童子益母草最好);用作止血,10g左右;用作活血,15g左右;用作抗肾炎、利尿、降压、消肿、消除蛋白尿,鲜品180~240g,干品50~120g左右。

三七粉:小剂量(3~5g)止血(云南白药);中剂量(8~10g)活血(三七片);大剂量(10~15g)破血(扩张血管而影响凝血)。

鸡血藤:用作补血,10g左右;用作活血,15g左右;用作化瘀、定痛、通经、达痹30g左右。

附片:用作温补行经,6g左右;

用作温阳涤饮,12g左右;用作祛寒定痛,15g左右。 (注:南方有一名医用作回阳救逆100~200g1日量,非一般剂量,不可轻试)。

大黄:健胃助纳5g;凉血止血10g;清热通便12~15g;逐痰降火15~20~30g。

石菖蒲:量轻(6~8g)宁心通脉(养心);量大(12g以上)反导心气(伤正)。

用药剂量之技巧,范围甚广,还要根据药物本身固有的性能来决定。一般花叶类剂量要轻,介石类剂量要重;芳香类剂量要轻,木实类剂量要重。上述是根据实验提示,临床观察和心得所及,仅举数例,以示一斑。

2.选用药效多兼

临证处方,还得注意到适应某种特殊疾病的治疗需要,尽量精选一药多用的药物,针对主证,且顾兼证比较复杂的证候群,也就是说尽一药而取多效之法。如此命药,事半功倍,收到一举数得之效。比如:

决明子:清肝明目,泻火通便。主治老年便秘,如果又伴高脂血症、高血压病、冠心病、早期动脉硬化等症,应当首选,可以单味代茶,长年饮用。

益母草:近代发现有利尿、降压、消除尿蛋白的作用。肾病综合征、肾病高血压、高血压肾病之浮肿、蛋白尿等用之最为恰当。

黑芝麻:补益肝肾,润肺明目,纳气定喘,滑肠通便。为老年病的慢性支气管炎(老慢支)、肺心病、糖尿病、高血脂、高血糖、便秘等身患数疾之翁的佳肴良药(富含亚麻油酸,维生素E)。

何首乌:补肾养血、安神通便。对于以上心血管疾病伴失眠便燥者,注意选用。

黄精、白及:大补肺阴,生肌止血,安中和胃,抗痨扶正,是肺结核患者标本兼顾的良药。尤其适用于伴有慢性胃炎或久服抗痨(抗结核)药而引起药物性胃炎患者。

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