中医结合冠脉介入治疗的新思路

　 摘自《中国医药报》文/张敏州 田文杰 邹旭程
在对急性心肌梗死(AMI)的救治中，冠脉介入治疗有着不可替代的作用，在应用冠脉介入治疗手段干预的情况下，如何进行中医的辨证治疗是一个值得探讨的话题。率先在全国开展冠脉介入治疗的广东省中医院心脏中心，总结了近3年来在该院成功接受冠脉介入冶疗和中医冶疗的 AMI患者70例，认为在应用有效的现代医疗手段的同时，应该探寻发挥中医优势的途径，以更好地利用中西医结合手段提高介入治疗术后效果。

研究人员对在该院确诊为AMI，并接受经皮冠脉腔内血管成形术(PTCA)和 (或)支架置入术的患者共70例，在术前和术后7天均由同一具有丰富临床经验的中医师进行辨证分型和记录，分为气阳虚损、气阴两虚、气虚血(痰)瘀、气滞血 (痰)瘀、寒凝血瘀和其他(包括如气虚气滞、阴虚血瘀等)几种证型。70例患者术前证型分类中属气阳虚损5例(7．1％)、气阴两虚2例(2．9％)、气虚血(痰)瘀49例(70．O％)、气滞血(痰)瘀6例(8．6％)、寒凝血瘀5例 (7．1％)、其他类型3例(4．3％)。在术后第7天，再次进行辨证，则证型分类中属气阳虚损 8例(11．4％)、气阴两虚6例(8．6％)、气虚血 (痰)瘀50例(71．4％)、气滞血(痰)瘀3例 (4．3％)、寒凝血瘀1例(1．4％)、其他类型2例 (2．9％)。70例患者均成功进行了冠脉介入治疗，其中3例并发心力衰竭，分别在术后10、 12和14天死亡。术后55例患者接受电话和门诊随访，并在门诊给予中药或中成药辨证治疗。有5例患者反复发生心肌缺血，其中4例再次行PTCA术。共有16例患者接受术后 0．5-1年的造影复查，除上述5例患者反复发生心肌缺血外，其余11例中病变有所进展1例，稳定3例，有7例患者建立较充分侧支循环，其余随访患者无明显胸闷痛不适。

AMI患者大多为老年患者，因年老而正气渐衰或病久而因病成虚。又因广东地处岭南，气候潮湿，常常瘀中夹痰，痰瘀胶固难除。研究人员指出，气虚痰瘀构成了大部分AMl患者的基本病机。冠脉介入治疗是现代冶疗手段，它可以直达病所，开通心脉。在该手术未施行之前，患者表现以胸痛胸闷阵作、烦躁不安、口唇紫暗、舌黯淡有瘀点、苔黄腻或白腻、脉涩或沉弦等标实证候为主，本虚证候常为次。在应用介入治疗后，大多数患者胸闷痛等上述标实症状常明显好转，而表现出少气懒言、面色苍白、纳差、自汗出、舌淡、苔白、脉细弱等本虚证候为主。因此，在中医辨证中，应重视介入治疗并将之视为中医通脉祛瘀的方法。

此外，在冠脉介入冶疗前后掌握好“通”和“补”的时机和度。在冠脉介入治疗前，以活血、涤痰、散寒、通脉等“通”法为主，兼顾益气、助阳、滋阴等“补”法；在介入治疗后则以“补”法为主，“通”法为辅。同时，在不同时期选用不同药效的活血温通药物。研究人员认为，在冠脉介入治疗前，活血温通以选用起效快运的药物为主，在介入治疗后和远期随访阶段则选用药效较和缓的药物徐图渐进。速效救心丸、麝香保心丸、苏冰滴丸、血塞通注射液、香丹注射液等及活血化瘀药中的乳香、没药、檀香、水蛭、失笑散等属于作用较为快速的活血化化瘀类药。田七、丹参、牛膝、毛冬青等药物则属于作用和缓的活血化瘀类药。此外，在治疗时应用益气助阳的方药进行辨证治疗可能对提高心功能、改善患者左室射血分数、防止发生心阳暴脱有重要意义。

研究人员认为，冠脉介入治疗在提高患者的生存率、改善症状、提高生存质量方面都有着极其重要的作用，但难以完全解决术后再狭窄的问题。因此，在如何阻止病变在非介入部位的发展，如何更好地建立良好的侧支循环，如何提高冠心病患者整体的疾病抵抗力和患病的耐受力，如何提高远期的生存质量，在合并其余基础疾病而不能同时使用常规介入术后西药的同时，如何保证介入术后的远期效果等问题，都是中医有所发挥的地方。在对上述患者的观察中研究人员发现，在术前和术后长期辨证服用中药的～些患者，其侧支循环常常会有较为充分的建立，生活质量和主观不适等都有所改善。这些有价值的提示期待今后用循证医学的手段去证实。