中西医结合治疗肝性胸水的疗效观察

苏顺庭 吴华雄 孟新科 陈楷珠 万丽春 2005-12-13 13:09:33 中华中西医杂志 2003年3月第4卷第5期


肝硬化失代偿期腹水伴有胸腔积液称肝性胸水（肝性胸腔积液）。现将我们几年来收治62例此类患者的治疗疗效总结如下。


1 临床资料


1.1 一般资料 本组共有62例，男50例，女12例，年龄21～69岁，平均年龄48.5岁。其中务农38例，工人16例，机关职员8例。按中医辨证分型脾肾阳虚型32例，肝肾阴虚型18例，脾失健运型12例。全部病例肝功能血浆白蛋白定量（g/L）检查结果≥30g/L25例，20～29g/L35例，≤20g/L2例。62例均有不同程度谷丙转氨酶升高，HBsAg阳性7例。胸水发生在右侧46例，左侧12例，两侧均有胸水4例。少量胸水20例，中等量胸水17例，大量胸水25例。全部进行常规胸腔穿刺抽液，其中对合并有胸水腹水25例进行胸水腹水同时穿刺抽液体、并将液体同时进行化验、结果证实均为漏出液。


1.2 诊断标准 根据2000年11月叶任高教授主编第五版内科学。（1）明确诊断为肝硬化失代偿期腹水。（2）具有胸腔积液体征并经胸腔穿刺抽出胸水或胸透、胸部平片及“B”超检查发现有胸腔积液。（3）排除结核、肿瘤、心脏病、肾脏病以及低蛋白血症等原因引起的胸腔积液。


1.3 临床特征 多以发热、胸痛、胸闷气促、腹胀、食欲下降、上腹部隐痛、全身乏力、大便溏泻为主要表现、个别有咳嗽（干咳）。


2 治疗方法


2.1 西医治疗 主要是护肝、利尿，对积液量较多者给予适当抽液、白蛋白低者给予补充以及对症支持治疗。


2.2 中医治疗 按中医辨证分型、肝肾阳虚型者方药以真武汤加党参25g，黄芪25g，大腹皮20g，大枣8枚。肝肾阴虚型方药以一贯煎加白芍15g，鳖甲20g，柴胡15g。脾失健运型方药以枳实消痞散加黄芪25g，桑白皮20g，红花10g。治疗20天为1个疗程，每天1剂服用、温服法、分2次饮用。在治疗过程中必须食低盐、高蛋白饮食。每20天结束服药后必须进行一次B超或胸透照片检查，以了解掌握积液消退进展情况。如胸水、腹水未消退或消退不理想者、继续下一个疗程服药。直至积水完全消退为止。一旦积水消失后必须巩固疗效、加强营养增强体质、防止病情出现反复。56例胸水消退开始时间为服药后5～40天不等，平均时间为18.5天。


3 结果


治愈:胸水或腹水全部消失，临床症状明显好转，且随访1年内无再出现积液者。显效:胸水或腹水基本消退、临床症状好转。无效:临床症状、体征积水无消退或恶化者。本组62例经1～4个疗程治疗后，其中治愈50例，占80.6%，显效6例，占9.7%，无效6例，占9.7%。总有效率（治愈+显效）达90.3%。总有效率综合如表1。56例胸水消退开始时间为服药后5～40天，平均时间为18.5天。


表1 62例中医辨证分型疗效 （略）


4 讨论


肝性胸水先由Christion1937年报道、国内自80年代初报告渐多。其发病率为20%～30.5% 〔1，2〕 。本病的发生机制大多学者认为与下列因素有关:（1）门静脉压力增高超过300mmH 2 O。（2）低蛋白血症、白蛋白低于30g/L。（3）淋巴液生成增多、淋巴通路受阻。（4）腹水经横膈淋巴管流入胸腔。（5）继发性醛固酮增加。（6）抗利尿激素分泌增多。（7）有效循环血量不足。（8）膈肌缺损等。Singec等在尸检中发现横膈缺损、有学者将气体或美兰从腹腔内注入，然后抽胸水则呈蓝色、还有人在腹腔内注入核素显影剂、而能迅速在胸腔内发现 〔3，4〕 。本文中有25例腹水并胸水同时进行胸腹抽液、经化验检查、其胸水和腹水性质完全一致（属漏出液）。


肝性胸水其临床症状与胸腔积液的多少有直接关系、少量胸水一般无症状。本文作者曾报告18例肝性胸水有50例误诊为是由结核性胸膜炎或肿瘤所致 〔5〕 。


肝性胸水的中医治疗主要应按中医辨证分型给予用药。如脾肾阳虚型主要以真武汤加味，其功用是温阳利水，对脾肾阳虚致水湿停留、小便不利有显效，方中附子大辛、大热有温肾阳、祛寒邪功效，茯苓、白术健脾利水，生姜温散水气，芍药和营止痛，黄芪党参温肾阳补中气，大腹皮行气利水。肝肾阴虚型则以一贯煎加味，其功用为滋阴疏肝，主治肝肾阴虚气滞不运、胸肋隐痛、胸腹胀满，方中沙参、麦冬、当归、熟地、杞子滋养肝肾兼补血，川楝子疏肝利气，鳖 甲滋阴、清热、除蒸。肝失健运型以枳实消痞散加味，其功用有消导积滞、清利湿热、主用于脾失健运、胸腹痞满、两便不利。方中枳实消痞导滞，大黄攻泄实积，黄芩、黄连清热燥湿，桑白皮泄肺利水。


按照辨证分型、治以基本方剂随证加减原则适时调理脾胃之功能、改善食欲、吸收食物中营养，如临床症状好转、而主证未消失者，应继续用同一方药再服用。坚持每一方剂治疗1～2个疗程，相信胸水定能完全消失，从而达到治愈目的。


参考文献


1 李向荣.肝硬化与胸腔积液治疗.中华消化杂志，1994，5，212.


2 刘金.胸腔积液病理研究.中华内科杂志，1995，2:84.


3 姜定文.胸腔积液与膈肌病理变化.实用内科杂志，1998，10，306.


4 王树光.经胸腔膜闭锁对肝性胸水治疗.中华消化杂志，2001，283.


5 苏顺庭.肝结核误诊105例分析.中国误诊杂志，1999，5，451.


作者单位:518029广东省深圳市第二人民医院